Prioritering

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen och den etiska plattformen för prioriteringar ska de som har störst behov prioriteras högst i sjukvården. Svårare sjukdomstillstånd och åtgärder som gör större nytta av åtgärd ska prioriteras före mindre svåra tillstånd där ev åtgärder tillför mindre, t ex enklare självläkande tillstånd. Även önskemål om övertagande av arbetsuppgifter från sekundärvården kan behöva stå tillbaka för att värna tid och andra resurser för t.ex. patienter med kroniska folksjukdomar och äldre vars behandling primärvården har huvudansvar för.​

Relaterade indikatorer

Många indikatorer i Primärvårdskvalitet handlar om prioritering på olika sätt. Utgångspunkten för många av indikatorerna är Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer från vilka högt prioriterade åtgärder valts ut. Indikatorn Sa02 mäter patienter med kronisk sjukdom som fått (diagnos och) återbesök någonstans inom hela sjukvården. Samverkansindikatorerna mäter också återbesök vid kronisk sjukdom men då inom hela primärvården respektive inom hela sjukvården. SIP följs i indikatorerna Sa04, Sa05.

Läs mer om indikatorerna under:Samverkan

Det finns också några indikatorer som mäter sådant som vi bör göra mindre av, t ex Dep/Ån01: Andel patienter med SSRI som har registrerad evidensbaserad indikation och Lm01: Andel patienter som förskrivits protonpumpshämmare > 28 tabletter som har evidensbaserad indikation. Även indikatorerna om beroendeframkallande läkemedel är relevanta här.

Läs vidare under:Depression Läkemedel

Motivering till ämnesområdet

Tanken med indikatorerna är att "med några sickprov" få ett mått på hur vi prioriterar våra patienter utifrån att de med störst behov ska ha företräde till vården resurser enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det finns inget målvärde, utan indikatorerna kan vara en utgångspunkt för en diskussion om prioriteringar på vårdcentral respektive rehabenhet. Prioriteringar i vården ska bygga på den etiska plattformen med människovärdesprincipen, behovs och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Patienter med stora vårdbehov ska prioriteras framför dem med mindre behov.

Personcentrerad vård är ett etiskt förhållningsätt som innebär att se den enskilda personen, involvera och anpassa efter individens behov, resurser och förutsättningar. I Nationella riktlinjer för patienter med kroniska sjukdomar, exempelvis KOL, stroke, MS och Parkinsons sjukdom understrykes vikten av att insatser samordnas i rehabiliteringsplan alternativt behandlingsplan tillsammans med patient och behandlande professioner.

Indikatorerna om mångsökare syftar till att identifiera patienter med ett högt antal kontakter med enheten för att säkerställa att dessa fått rätt bedömning och god vård.

Beskrivning och motivering till de specifika indikatorerna

Uppföljande kontakt vid kronisk sjukdom

ndikatorn Pr01 handlar om återbesök vid kronisk sjukdom. Det finns också indikatorer om uppföljning för var och en av de kroniska sjukdomar som ingår i indikatorn under respektive sjukdomsområde. Skillnaden är att Pr1 ger en sammanlagd bild av hur patienter med kronisk sjukdom prioriteras. Indikatorn är uppdelad i två olika, Pr01Dig+Fys som inkluderar alla besök där diagnoskod finns registrerad, och Pr01Fys där bara fysiska besök med diagnoskod finns med.

De flesta sjukdomar som ingår i Pr1 är sk folksjukdomar dvs sjukdomar som har en stor betydelse för hela befolkningens hälsotillstånd, folkhälsan. För de flesta av patienterna med dessa sjukdomar är det primärvården som har huvudansvaret.

Patienter med kronisk sjukdom har ofta läkemedelsbehandling som behöver följas upp regelbundet, sekundär prevention behöver beaktas och behandlingen kan behöva balanseras mot patientens andra sjukdomar. Uppföljningarna anpassas efter patientens behov och tanken med indikatorn är inte att alla patienter med kronisk sjukdom måste komma på ”fysiska årskontroller”. Syftet är att man via indikatorerna i Primärvårdskvalitet ska kunna få en överblick över hur många med kroniska sjukdomar som man träffar eller har annan kontakt med och att man ska kunna hitta patienter med kroniska sjukdomar som inte haft kontakt med VC på länge och eventuellt erbjuda dem besök för att förhindra undanträngningen eller att patienter ”faller mellan stolarna”. Patienter med kronisk sjukdom bör oftast prioriteras över patienter med enklare självläkande åkommor.

Sjukdomstillstånden i denna indikator är valda för att de i regel sköts via primärvården. Sjukdomstillstånden är demens, diabetes, förmaksflimmer, hjärtsvikt, KOL, kranskärlssjukdom och TIA/stroke. I Indikatorn Pr01Fys räknas bara KOL med underhållsbehandling med. I Pr01Dig+Fys finns alla KOL-patienter och dessutom hypertoni och kronisk njursjukdom med.

Mätperioden 18 månader har valts eftersom årsbesöken ofta halkar efter lite. Tanken är att om årskontrollen inte skett inom 18 månader så har den förmodligen inte gjorts.

Diagnoslistor

De diagnoslistor som används är nedanstående:

Demens Lista 1, Diabetes Lista 1, Förmaksflimmer lista 1, Hjärtsvikt Lista 1, Hypertoni lista 1, KOL Lista 1, Kranskärlssjukdom Lista 1, TIA/Stroke Lista 2, Njursjukdom, kronisk Lista 1​

För detaljer se:Diagnoskoder

Riskbedömning vid ökad risk för hjärt- kärlsjukdom

Indikatorn Pr02 handlar om personer med stora behov och att identifiera de som löper ökad risk att insjukna i hjärt- kärlsjukdom. Därmed blir det möjligt att erbjuda dem den vård de behöver. Det gäller patienter med bland annat depression, psykos, reumatoid artrit samt andra kroniska sjukdomar som psoriasis och KOL. Som ”proxy” för riskskattning gäller att 3 riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom ska finnas dokumenterade: Blodtryck (även hemblodtryck och 24-timmars blodtrycksmätning ingår) och blodfetter de senaste 36 månaderna, samt tobaksbruk de senaste 5 åren.

Diagnoslistor

De diagnoslistor som används är nedanstående:

Diabetes Lista 2, KOL Lista 1, Schizofreni Lista 1, Reumatoid artrit Lista 1, Psoriasis Lista 1, Alkoholproblematik Lista 1, Tobak Lista 1

För detaljer se:Diagnoskoder

Behandling vid depression och samsjuklighet

Indikatorn Pr03 handlar om farmakologisk (Pr03L) och psykologisk behandling (Pr03P) vid depression och samsjuklighet. Vid depression prioriteras psykologisk behandling högre eller likvärdigt jämfört med läkemedelsbehandling enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer. Patienter med kroniska sjukdomar och samtidig depression mår sämre än de som "bara" har andra kroniska sjukdomar. För patienter med flera sjukdomar, inklusive äldre patienter, är multifarmaci viktigt att undvika, och psykologisk behandling därför extra angelägen.

Diagnoslistor

De diagnoslistor som används är nedanstående:

Depression Lista 3, samt för samsjuklighet: Hjärtsvikt Lista 1, Kranskärlssjukdom Lista 1, TIA/Stroke Lista 2, KOL Lista 1, Diabetes Lista 2, Förmaksflimmer Lista 1

För detaljer se:Diagnoskoder

Rehabiliteringsplan och rehabkoordinering

Indikatorerna, Pr04 och Pr12 handlar om upprättande av individanpassad rehabiliteringsplan och Pr05 och Pr13 om uppföljning av planen. Rehabiliteringsplanen ska vara upprättad vid teambesök (eller digifysiskt teammöte) tillsammans med patient på rehabenhet/vårdcentral. Avgränsning till valda diagnoser är för att dessa patientgrupper har behov av en individuellt anpassad rehabiliteringsplan enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för strokesjukvård, hjärtsjukvård, MS och Parkinsons sjukdom och KOL och dessa patienter kan identifieras med indikatorernas Pr09 på vårdcentral och Pr11 på rehabenhet.

Pr08 mäter rehabiliteringsplan för personer som fått rehabkoordinering.

Diagnoslistor

De diagnoslistor som används är nedanstående:

Parkinson Lista 1, MS Lista 1, Kranskärlssjukdom Lista 1, Hjärtsvikt lista 1, Stroke lista 3 (Stroke ischemisk och haemoragisk (INTE TIA)), KOL lista 1

För detaljer se:Diagnoskoder

Mångsökare

Syftet med indikatorerna är att identifiera patienter med ett stort antal kontakter för att säkerställa att de får rätt bedömning, samordnade insatser och vård som möter deras behov på ett effektivt sätt. Mångbesökare är en viktig grupp att uppmärksamma eftersom de ofta har komplexa eller långvariga tillstånd, stort vårdutnyttjande och ett betydande lidande. En liten andel patienter står ofta för en stor del av vårdkontakterna, vilket påverkar både tillgänglighet och resursfördelning. Teamsamverkan för dessa patienter är i många fall värdefullt. När insatserna anpassas och samordnas väl kan behovet av upprepade kontakter minska och patienternas trygghet öka.

Indikatorerna kan också bidra till att synliggöra obalanser i vårdutnyttjandet, till exempel ett stort antal rehabiliteringsbesök för enskilda patienter, vilket kan påverka både jämlikhet och tillgänglighet.

I indikatorerna om mångsökare ingår alla diagnossatta kontakter och inte bara fysiska besök. I patientlistan ska man kunna se hur många av kontakterna som är fysiska besök.

För de olika indikatorerna har gränsvärdet för antal besök uppskattats genom datauttag i samverkan med några regioner för de 3 % som flest gånger besökt eller haft kontakt med vårdenheten (beräkningen gjordes 2021). Genom att välja de 3% som haft flest besök eller kontakter erhålls ett antal patienter, som det är möjligt för enheten att arbeta vidare med för systematiska och koordinerade insatser. Om 3 % är ett lämpligt gränsvärde kan variera mellan regionerna. Indikatorerna och brytpunkten får utvärderas och ev justeras framöver.

Pr06 mäter mångsökare 80 år och äldre samt hos olika yrkesgrupper på vårdcentral. Pr06AT, Pr06FT, Pr06L och Pr06S gäller "mångsökare" hos arbetsterapeut, fysioterapeut, läkare respektive distriktssköterska/sjuksköterska. Pr14 mäter mångsökare totalt och hos olika yrkesgrupper på rehabenhet. Pr07 och Pr15 mäter mångsökare som fått rehabiliteringsplan eller Samordnad individuell plan (SIP) upprättad eller uppföljd på vårdcentral respektive på rehabenhet.

För mångsökare hos läkare finns också en indikator om kontinuitet för just denna patientgrupp, Ko11.

Diagnoslistor

Indikatorerna om mångsökare inkluderar alla patienter oberoende av diagnos.

Möjlig framtida utveckling

Fler indikatorer om prioritering skulle vara användbara för att underlätta för vårdcentraler och rehabenheter att omfördela resurser från lägre prioriterade grupper och insatser till patienter med större behov.

Att tänka på vid tolkning och felkällor

Om diagnos inte registreras vid besöken kan patienterna inte identifieras. Diagnos vid återbesöket kan vara satt i samband med besök för andra problem och utan att uppföljning/kontroll av den aktuella sjukdomen gjorts. Omvänt är också möjligt, att diagnosen inte satts, speciellt om patienten har flera sjukdomar samtidigt. Det är vanligt att andra professioner än läkare inte skriver diagnos i journalen. Diagnossättningen varierar också beroende på ersättningssystem.

Likaså är det vanligt att de sjukdomar som inte är relevanta för primärvårdskontakterna inte diagnossätts samt att åtgärderna inte är kodade så att de kan följas upp

Patienten kan också ha fått behandling för depression tidigare än för 18 mån sedan. Då kommer det inte med i indikatorn.

För rehabiliteringsåtgärder är en felkälla att fysioterapi och arbetsterapi kan vara en del av vårdcentralerna eller helt eller delvis organiserat i egna enheter eller annan huvudman. Detta kan variera även inom ett landsting/en region.

Andelen mångbesökare kan variera beroende på organisation.

Ursprung

Arbetsgruppen för Primärvårdskvalitet.