Samverkan

Många av indikatorerna i Primärvårdskvalitet handlar om insatser i primärvården för vårdcentralens listade patienter. Men många patienter har kontakter också på sjukhus.

Relaterade indikatorer

Uppföljning/återbesök för patienter med kronisk sjukdom mäts i indikatorn Pr01Fys och Pr01Dig+Fys (där även distanskontakter ingår) samt var för sig för respektive sjukdom. Dessutom ingår dessa patientgrupper bl a i indikatorerna om prioritering, samsjuklighet, kontinuitet och levnadsvanor. Upprättande och uppföljning av individanpassad rehabiliteringsplan för patienter med kronisk sjukdom följs i indikatorer Pr04, Pr05, Pr12, & Pr13.

KontinuitetLevnadsvanorPrioriteringSamsjuklighet

Motivering till ämnesområdet

Indikatorerna i området "Samverkan" handlar om uppföljningar av patienter mellan vårdnivåer. Syftet är att förhindra att patienter ”faller mellan stolarna”.

I många regioner kan man få fram denna information (eftersom man har gemensam journal) medan man i andra regioner inte kan söka fram data från hela primärvården och inte heller från alla sjukhus. Om inte detta går i nuläget kan man förstås inte ta fram data för samverkansindikatorerna.

Beskrivning och motivering till de specifika indikatorerna

Samverkan mellan vårdnivåer

Indikatorerna Sa02, Sa03, Sa06, Sa07 och Sa10 mäter patienter med kronisk sjukdom (en eller flera) som fått (diagnos och) därefter uppföljning någonstans inom hela sjukvården. Nytt från 2022 är att alla kontakter som har de/den aktuella diagnoskod (-erna) registrerad räknas med som uppföljande kontakter. Syftet är att få med både fysiska och digitala kontakter. Att diagnosen noteras bör innebära att en medicinsk bedömning om fortsatt uppföljning/ny kontakt också har gjorts. Endast kontakter med läkare och sjuksköterskor/distriktssköterskor inkluderas eftersom det är de som i regel gör den medicinska helhetsbedömningen angående behov av fortsatt vårdbehov.

Sa02 inkluderar flera kroniska sjukdomar som en sammanslagen grupp. Diagnoserna har valts ut eftersom det är sjukdomstillstånd som ofta sköts i primärvården. Diagnosgrupperna som ingår är demens, diabetes, förmaksflimmer, hjärtsvikt, hypertoni, KOL, kranskärlssjukdom och TIA / Stroke. Osteoporos ingick tidigare men är borttaget from 2022 eftersom detta tillstånd inte alltid behöver följas upp kontinuerligt. Ångest och depression är inte heller inkluderade - dels kanske de följs upp i "sin" vårdform, dels är de ofta inte kroniska.

Sa03 handlar om uppföljning och bedömning av vårdbehov för patienter med KOL efter exacerbation inom hela sjukvården. Sa06, Sa07 och Sa10 handlar om uppföljning av TIA / Stroke, hjärtsvikt och kranskärlssjukdom (ny från 2022) inom hela sjukvården.

Samordnad Individuell Planering (SIP)

Vid utskrivning från sjukhus eller om patienten har behov som tillgodoses av både kommun och region, kan om behov finns, en Samordnad Individuell Planering, SIP, upprättas, där man identifierar patientens behov och utifrån det planerar vård och insatser.

I Primärvårdskvalitet kan man identifiera patienter på den egna enheten som har en SIP, för att till exempel kunna genomföra proaktiva insatser på VC respektive rehabenhet (Sa04 och Sa08). Verksamheten kan även se hur stor del av SIP som följs upp, vilket är en viktig del i arbetssättet på VC respektive rehabenhet (Sa5 och Sa9). Dessutom finns indikatorn Pr07 som mäter andelen "mångsökare" som fått rehabiliteringsplan, vårdplan eller Samordnad individuell plan (SIP) upprättad eller uppföljd

För patienter med SIP finns också en särskild indikator för kontinuitet för läkare respektive sjuksköterska (Ko04L och Ko04S).

Diagnoslistor

De diagnoslistor som används är nedanstående:

Hjärtsvikt Lista 1, Kranskärlssjukdom Lista 1, TIA/Stroke Lista 2, KOL Lista 1, Hypertoni lista 1, Förmaksflimmer lista 1, Diabetes Lista 1, Demens Lista 1

För detaljer se: Diagnoskoder

Möjlig framtida utveckling

Förhoppningsvis kommer flera av indikatorerna i Primärvårdskvalitet kunna inkludera data från mer än den egna vårdcentralen i de fall det är relevant.

Att tänka på vid tolkning och felkällor

Den vanligaste felkällan är säkert att patienten har haft kontakt med enheter för vilka journalen inte är tillgänglig. I många landsting/regioner kan man inte söka fram och kombinera data från hela primärvården och inte heller från alla sjukhus.

Om diagnos inte registreras vid besöken kan patienterna inte identifieras. Diagnos vid återbesöket kan vara satt i samband med besök för andra problem och utan att uppföljning/kontroll av den aktuella sjukdomen gjorts. Omvänt är också möjligt, att diagnosen inte satts, speciellt om patienten har flera sjukdomar samtidigt. Det är inte ovanligt att andra professioner än läkare inte registrerar diagnos i journalen. Diagnossättningen varierar också beroende på ersättningssystem.

Ursprung

Arbetsgruppen för Primärvårdskvalitet